Pada tanggal 14 Januari 2024, terjadi kecelakaan anjlokan KA PLB 75A Pandalungan (untuk selanjutnya disebut KA 75A) di emplasemen St. Tanggulangin, Daop 8 Surabaya. Pada pukul 07.40 WIB KA 75A tiba di St. Sidoarjo dan diberangkatkan kembali pukul 07.42 WIB. Sesuai Tabel Perjalanan KA, KA 75A direncanakan untuk melintas langsung di Jalur II St. Tanggulangin. Sebelum memasuki St. Tanggulangin, KA 75A tertahan sinyal masuk yang berindikasi “Berhenti”. Saat petugas Pengatur Perjalanan Kereta Api (PPKA) St. Tanggulangin akan memberikan indikasi “Aman” untuk KA 75A, handel sinyal masuk dari arah St. Sidoarjo tidak dapat ditarik. Karena hal tersebut, PPKA memberikan perintah kepada Masinis KA 75A melalui Pengendali Perjalanan Kereta Api Terpusat (PPKP) untuk memberikan perintah Melewati Sinyal Berindikasi “Berhenti” (Perintah MS). Setelah mendapatkan perintah MS, masinis KA 75A menjalankan KA untuk masuk ke St. Tanggulangin namun mengalami anjlokan di Wesel 1.

Berdasarkan data faktual yang telah dikumpulkan dalam investigasi, Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) menemukan bahwa lidah kanan (sesuai arah perjalanan KA) Wesel 1 St. Tanggulangin dalam kedaan tidak terkunci saat dilewati KA 75A akibat dari patahnya lockbox pada Wesel 1 sebelah kanan. Patahnya lockbox tersebut juga mengakibatkan handel sinyal masuk dari arah St. Sidoarjo tidak dapat ditarik untuk memberikan indikasi “Aman”. Dari pengamatan terhadap komponen lockbox yang patah, diketahui bahwa patahnya lockbox ini diakibatkan oleh defleksi arah vertikal pada jalan rel.

Dari hasil investigasi diketahui bahwa dalam Peraturan Dinas Pengamanan Setempat (PDPS) St. Tanggulangin, prosedur untuk meyakinkan posisi wesel sebelum memberikan Perintah MS belum secara jelas mengatur terkait langkah-langkah yang harus dilakukan oleh PPKA, sehingga dapat menimbulkan interpretasi yang berbeda. Dalam kejadian ini, PPKA St. Tanggulangin merasa telah meyakinkan posisi Wesel 1 karena handel Wesel 1 di ruang PPKA sudah dalam posisi mengarah ke bawah (mengarah ke jalur lurus).

KNKT juga menemukan terjadinya complacency di mana PPKA Tanggulangin percaya bahwa Wesel 1 dalam kondisi baik karena telah dilalui KA sebelumnya dan telah meyakinkan bahwa Wesel 1 telah mengarah ke jalur lurus dengan melihat posisi handel wesel. Oleh karena itu, PPKA beranggapan bahwa gangguan yang terjadi pada saat itu adalah gangguan persinyalan dan memutuskan untuk memberikan Perintah MS kepada Masinis KA 75A melalui PPKP tanpa melihat kondisi fisik Wesel 1.

KNKT menerbitkan rekomendasi yang ditujukan kepada Direktorat Jenderal Perkeretaapian agar memastikan pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian secara menyeluruh, melakukan pengawasan terhadap kondisi geometri jalan rel khususnya pada jalan rel di area sekitar wesel, serta memastikan prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal telah mengatur secara jelas langkah-langkah memastikan/meyakinkan kedudukan wesel.

Rekomendasi selanjutnya ditujukan kepada PT. Kereta Api Indonesia (Persero) untuk meninjau kembali pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik agar dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian secara menyeluruh, meninjau kembali potensi bahaya terkait kondisi geometri jalan rel khususnya di area sekitar wesel agar dapat menilai risiko dan langkah-langkah mitigasinya, meninjau kembali prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal, serta melakukan refreshment training secara berkala kepada petugas operasional pelayanan KA terkait interlocking pada sistem persinyalan perkeretaapian