JAKARTA - Pertama-tama Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) menyampaikan bela sungkawa yang sedalam-dalamnya kepada keluarga korban kecelakaan pesawat udara Boeing 737-500, penerbangan SJY182, tanggal 9 Januari 2021 di perairan Kepulauan Seribu.

KNKT mendedikasikan laporan akhir kecelakaan pesawat udara Boeing 737-500, penerbangan SJY182, kepada Haryo Satmiko ATD, S.Sos, MPD (Wakil Ketua KNKT) yang meninggal dunia pada tanggal 18 Oktober 2022.

KNKT menyampaikan terima kasih kepada seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu, yang telah membantu terlaksana hingga selesainya investigasi kecelakaan pesawat udara ini.

Investigasi KNKT dilakukan berdasarkan ketentuan yang tertuang dalam Undang - Undang nomor 1 tahun 2009 tentang Penerbangan, sebagai berikut:

·         Pasal 357 ayat 4, investigasi kecelakaan pesawat udara dilakukan oleh KNKT dengan tujuan untuk menemukan penyebab kecelakaan dan mencegah terjadinya kecelakaan

·         Pasal 359 ayat 1, dinyatakan bahwa hasil investigasi tidak dapat digunakan sebagai alat bukti dalam proses peradilan.

Hasil investigasi KNKT memuat isu keselamatan untuk dapat dijadikan pembelajaran (lesson learned) untuk peningkatan keselamatan penerbangan.

Investigasi kecelakaan pesawat udara Boeing 737-500, penerbangan SJY182, tanggal 9 Januari 2021 di perairan Kepulauan Seribu, dipimpin oleh KNKT dan dilaksanakan sesuai ketentuan International Civil Aviation Organization (ICAO) Annex 13, yang salah satunya, memberikan hak kepada beberapa negara terkait untuk menjadi bagian dari tim Investigasi, antara lain:

1.    Negara Perancang dan Pembuat Pesawat (Amerika Serikat), yang diwakili oleh National Transportation Safety Board (NTSB), dan dibantu oleh Federal Aviation Administration (FAA), Boeing dan General Electric.

2.    Negara yang memberikan bantuan fasilitas dan tenaga ahli, yakni Singapura (Transport Safety Investigation Bureau (TSIB)) dan Inggris (Air Accident Investigation Branch (AAIB)).

Kedua black box (alat perekam penerbangan) yang terdiri dari Flight Data Recorder (FDR) dan Cockpit Voice Recorder (CVR) telah berhasil diunduh datanya di fasilitas KNKT. FDR merekam 370 parameter selama 27 jam termasuk penerbangan yang mengalami kecelakaan. CVR merekam suara dalam 4 kanal terpisah selama 2 jam.

Pada kanal 1 dan kanal 2 merekam suara percakapan dari Second in Command (copilot) selama penerbangan, kanal 3 berisi rekaman suara Pilot in Command (captain pilot) ketika berkomunikasi dengan teknisi pesawat udara ketika di darat. Rekaman suara captain pilot selama penerbangan hanya terekam di kanal 2 ketika suaranya  cukup  keras untuk  direkam  melalui mikrofon  yang ada di headset copilot. Kanal 4, yang seharusnya merekam seluruh suara yang ada di cockpit tertutup oleh suara dengungan (noise) pada frequensi 400 Hz, sehingga suara percakapan tidak terdengar. Investigasi tidak dapat mengetahui penyebab gangguan pada kanal 4.

Tidak terdengar dengan jelasnya suara captain pilot selama penerbangan dan adanya gangguan pada kanal 4 menyebabkan investigasi tidak dapat menganalisa koordinasi antar pilot di ruang kemudi (cockpit) secara mendalam.

Pada tanggal 9 Januari 2021, pesawat udara dioperasikan untuk penerbangan berjadwal dari Bandar Udara Internasional Soekarno-Hatta, Jakarta, menuju Bandar Udara Internasional Supadio, Pontianak dengan nomor penerbangan SJY182. Pesawat udara tinggal landas pada pukul 14.36 WIB.

Pada saat sedang bergerak naik (climb), pengaturan arah pada autopilot (A/P) berubah dari LNAV ke HDG SEL dan disusul perubahan pengaturan vertical berubah menjadi V/S dan MCP SPD. Perubahan ini membutuhkan tenaga mesin yang lebih kecil. Normalnya, pengatur tenaga mesin (thrust lever) akan bergerak mundur bersama untuk mengurangi tenaga mesin. 

FDR merekam bahwa thrust lever kiri bergerak mundur sedangkan yang kanan tetap, sehingga terjadi perbedaan tenaga mesin dimana tenaga mesin kiri lebih kecil dibandingkan dengan tenaga mesin sebelah kanan (asymmetry).

Investigasi menyimpulkan bahwa sistem autothrottle tidak dapat menggerakkan thrust lever kanan akibat adanya gaya gesek (kesat) atau gangguan lain pada bagian mekanikal thrust lever kanan. Menjelang ketinggian 11.000 kaki, permintaan tenaga mesin semakin berkurang, hal ini membuat thrust lever kiri semakin mundur.

Pesawat udara Boeing 737-500 telah dilengkapi dengan sistem Cruise Thrust Split Monitor (CTSM) yang berfungsi menonaktifkan autothrottle jika terjadi asymmetry, untuk mencegah perbedaan tenaga mesin yang lebih besar.

Penonaktifan autothrottle terjadi antara lain jika flight spoiler membuka lebih dari 2,5° selama minimum 1,5 detik. Kondisi ini tercapai pada pukul 14.39.40 WIB saat pesawat udara berbelok ke kanan dengan sudut 15°, tetapi autothrottle tetap aktif dan menjadi non aktif pada pukul 14.40.10 WIB.

Keterlambatan ini diyakini karena flight spoiler memberikan informasi dengan nilai yang lebih rendah disebabkan karena penyetelan (rigging) pada flight spoiler. Adapun penyetelan pada flight spoiler ini belum pernah dilakukan di Indonesia.

Asymmetry menimbulkan perbedaan tenaga mesin yang menghasilkan gaya yang membuat pesawat udara pesawat bergeleng (yaw) ke kiri. Secara aerodynamic, yaw akan membuat pesawat miring (roll) dan berbelok ke kiri. Gaya miring (roll) yang membelokkan pesawat udara ke kiri yang dihasilkan oleh perbedaan tenaga mesin menjadi lebih besar dari gaya yang membelokkan ke kanan yang dihasilkan oleh aileron dan flight spoiler, sehingga pesawat berbelok ke kiri.

Keterlambatan CTSM untuk menonaktifkan autothrottle menyebabkan perbedaan tenaga mesin semakin besar, dan pesawat udara berbelok ke kiri yang seharusnya ke kanan. Deviasi berbeloknya pesawat udara tidak sesuai dengan yang diinginkan merupakan indikasi bahwa pesawat udara telah berada pada kondisi upset.

Perubahan yang terjadi di cockpit, antara lain perubahan posisi thrust lever, penunjukan indikator mesin, dan perubahan sikap pesawat yang tergambar pada EADI (Electronic Attitude Direction Indicator) tidak disadari oleh pilot. Hal ini mungkin disebabkan karena kepercayaan (complacency) terhadap sistem otomatisasi.

Pada saat pesawat berbelok ke kanan, dan kemudi miring ke kanan dapat membuat pilot berasumsi pesawat berbelok ke kanan sesuai yang diinginkan. Kondisi tersebut merupakan confirmation bias yaitu kondisi dimana seseorang mempercayai informasi yang mendukung opini atau asumsinya.

Complacency terhadap sistem otomatisasi dan confirmation bias kemungkinan telah menyebabkan dikuranginya monitor pada instrumen dan keadaan lain yang terjadi.

Pada saat kemudi miring ke kanan, sementara itu pesawat berubah menjadi miring dan berbelok ke kiri, kemudian disusul peringatan kemiringan yang berlebih (bank angle warning). Selanjutnya A/P menjadi non aktif (disengaged) dan kemudi dimiringkan ke kiri. Kurangnya monitoring pada instrumen dan posisi kemudi yang miring ke kanan mungkin telah menimbulkan asumsi bahwa pesawat miring ke kanan sehingga tindakan pemulihan tidak sesuai. Investigasi juga menemukan bahwa belum adanya aturan tentang Upset Prevention and Recovery Training (UPRT) berpengaruh terhadap pelatihan yang dilaksanakan oleh maskapai.

KNKT menyimpulkan beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan berdasar urutan waktu kejadian sebagai berikut:

·         Tahapan perbaikan sistem autothrottle yang telah dilakukan belum mencapai bagian mekanikal.

·         Thrust lever kanan tidak mundur sesuai permintaan autopilot karena hambatan pada sistem mekanikal sehingga thrust lever kiri mengkompensasi dengan terus bergerak mundur sehingga terjadi asymmetry.

·         Keterlambatan CTSM untuk menonaktifkan autothrottle pada saat asymmetry disebabkan karena flight spoiler memberikan nilai yang lebih rendah, berakibat pada asymmetry yang semakin besar.

·         Complacency pada otomatisasi dan confirmation bias mungkin telah berakibat kurangnya monitoring sehingga tidak disadari adanya asymmetry dan penyimpangan arah penerbangan.

·         Pesawat berbelok ke kiri dari yang seharusnya ke kanan, sementara itu kemudi miring ke kanan dan kurangnya monitoring mungkin telah menimbulkan asumsi pesawat berbelok ke kanan sehingga tindakan pemulihan tidak sesuai.

·         Belum adanya aturan dan panduan tentang Upset Prevention and Recovery Training (UPRT) memengaruhi proses pelatihan oleh maskapai untuk menjamin kemampuan dan pengetahuan pilot dalam mencegah dan memulihkan (recovery) kondisi upset secara efektif dan tepat waktu.

Beberapa pihak telah melakukan tindakan keselamatan (safety action) sebagai upaya meningkatkan keselamatan.

Tindakan keselamatan dilakukan oleh:

1.    Direktorat Jenderal Pehubungan Udara (DJPU) telah melakukan beberapa tindakan keselamatan, termasuk:

·         Telah melakukan inspeksi khusus kepada seluruh pesawat udara Boeing 737-300/400/500.

·         Merevisi Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil (PKPS) Bagian 121 terkait ketentuan pelaksanaan UPRT, dan membentuk tim khusus untuk membuat panduan pelaksanaan UPRT di Indonesia.

2.    Sriwijaya Air telah melakukan beberapa tindakan keselamatan, termasuk:

·         Membuat pelatihan UPRT bekerja sama dengan konsultan

·         Menambahkan materi complacency, cockpit distraction dan loss of control inflight pada silabus pelatihan Crew Resource Management (CRM)

·         Meningkatkan pelatihan engineer dan memanfaatkan perangkat lunak untuk manajemen perawatan pesawat udara

·         Memasukkan peristiwa (event) thrust asymmetry dan loss control in flight ke dalam Flight Data Analysis (FDA) event

·         Merevisi program perawatan pesawat udara untuk memasukkan fidelity test pada saat pemeriksaan tahunan Cockpit Voice Recorder (CVR).

3.    Boeing telah melakukan beberapa tindakan keselamatan, termasuk:

·         Menerbitkan Flight Operation Technical Bulletin (FTOB) terkait upset prevention and recovery

·         Mengeluarkan Boeing Multi Operator Message (MOM) diikuti dengan penerbitan Service Bulletin (SB) terkait potensi kegagalan laten dari flap indication system wiring dan dampaknya terhadap sistem autothrottle

·         Merevisi Maintenance Planning Document (MPD) diikuti dengan penerbitan SB untuk pesawat udara Boeing 737-300/400/500, dengan memasukkan keharusan melakukan inspeksi berkala pada sudut flight spoiler dan aileron terhadap position sensors.

4.    Garuda Maintenance Facility telah melakukan tindakan keselamatan, berupa revisi checklist pembacaan CVR, termasuk dengan menambahkan keharusan untuk melakukan pemeriksaan kualitas dan durasi gelombang suara pada setiap channel.

KNKT menilai bahwa tindakan keselamatan yang dilakukan beberapa pihak sudah sesuai dan dapat meningkatkan keselamatan, namun demikian masih ada beberapa isu keselamatan yang perlu ditindaklanjuti. Oleh karenanya KNKT menerbitkan 3 rekomendasi keselamatan kepada Sriwijaya Air.

·         Untuk berkonsultasi dengan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara sebelum melakukan perubahan prosedur terbang, dan meminta No Technical Objection (NTO) dari pabrikan pesawat udara sebelum melakukan perubahan prosedur yang sudah ada di buku panduan yang disiapkan oleh pabrikan pesawat.

·         Untuk meningkatkan jumlah pengunduhan data dalam Flight Data Analysis Program (FDAP) untuk peningkatan pemantauan operasi penerbangan.

·         Untuk menekankan pelaporan bahaya (hazard) kepada seluruh pegawai.