JAKARTA – Dengan berakhirnya proses investigasi, Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) mempublikasikan laporan akhir investigasi kecelakaan tabrakan beruntun antara truk flat deck dengan kendaraan roda empat lainnya di Gerbang Tol Ciawi 2 KM 41+300B, Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat, yang terjadi pada 4 Februari 2025. Berkas laporan akhir beserta rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam bentuk PDF dapat diunduh publik secara bebas pada halaman website KNKT di https://knkt.go.id/investigasi. 

Berdasarkan hasil investigasi, didapati bahwa peristiwa bermula saat truk flat deck B 9235 PYW yang bermuatan air minum dalam kemasan (AMDK) melintas di ruas Tol Jagorawi. Ketika berada di sekitar KM 46+000, pengemudi berusaha menginjak pedal rem, namun pedal rem terasa ringan dan tidak mampu mengendalikan kecepatan. Pengemudi terus berupaya mengendalikan kemudi agar tidak menabrak kendaraan lain, termasuk berusaha menurunkan transmisi meskipun upaya tersebut tidak berhasil karena pedal kopling terasa keras dan transmisi gagal berpindah sehingga kendaraan melaju dalam kondisi gigi netral.

Sesaat sebelum tabrakan, pengemudi memutuskan melompat dari kabin dan truk terus melaju menabrak antrean kendaraan pada lajur mobil golongan I di Gerbang Tol Ciawi 2 (KM 41+300B). Kecelakaan ini melibatkan enam kendaraan lainnya, di mana tiga kendaraan mengalami kebakaran termasuk truk flat deck dan menyebabkan kendaraan lainnya mengalami kerusakan.

Kecelakaan ini mengakibatkan 19 korban, terdiri dari delapan korban meninggal dunia, tiga luka berat, dan delapan luka ringan. Dari jumlah tersebut, satu awak truk mengalami luka berat sementara korban lainnya berasal dari para pengguna kendaraan roda empat serta petugas gerbang tol. 

Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa truk flat deck dengan merk Hino FL8JTLA tahun produksi 2014 tersebut memiliki berat kosong 9.600 kilogram, daya angkut barang 11.220 kilogram, dan jumlah berat diperbolehkan (JBB) 26.500 kilogram. Muatan berupa 1.152 galon AMDK di dalam 24 rak besi memiliki total berat sekitar 26.040 kilogram. Berat total kendaraan pada saat kejadian, termasuk muatan dan pengemudi, sekitar 35.700 kilogram. Kondisi ini mengakibatkan kelebihan muatan sekitar 9.200 kilogram atau 35 persen di atas JBB.

Pemeriksaan komponen sistem pengereman menunjukkan adanya keausan pada tromol roda, keausan kampas rem, kebocoran minyak rem pada wheel cylinder roda belakang kanan sumbu 3, kebocoran grease pada bearing roda, serta penutup mekanisme kanvas rem yang tidak terpasang pada semua roda. Selain itu, tidak ditemukan panel instrumen pada dashboard sehingga pengemudi tidak mendapatkan informasi kecepatan, putaran mesin, tekanan udara, maupun peringatan terkait rem. Analisis lebih lanjut menyimpulkan bahwa kebocoran yang masif pada wheel cylinder di roda kanan sumbu 3 menyebabkan sistem pengereman tidak mampu menghasilkan tekanan yang cukup untuk menghentikan kendaraan. Hal ini membuat pengereman pada semua sumbu menjadi tidak efektif.

Analisis dari hasil investigasi juga menunjukkan bahwa kurang optimalnya kegiatan pemeliharaan (improper maintenance) yang dilakukan terhadap truk flat deck dimana kegiatan pemeliharaan yang dilakukan tidak dapat memitigasi kegagalan mekanikal pada truk flat deck lebih dini terutama pada sistem pengereman seperti keausan pada kampas rem, jarak celah kampas rem terhadap tromol, keausan pada permukaan tromol, kebocoran pada silinder roda (wheel cylinder brake), kondisi permukaan kampas rem. Serta tidak ada panduan bagi setiap personil yang terlibat dalam pemeliharaan kendaraan khususnya mekanik dan pengemudi terkait penilaian laik tidaknya suatu sistem/komponen (kriteria keberterimaan) berpotensi menyebabkan masing-masing individu mempunyai standar acuan yang berbeda-beda sesuai pemahaman dan pengalaman masing-masing. Sebagai contoh tidak dilengkapinya panel instrumen pada dashboard dianggap hal biasa bisa diabaikan, padahal berdasarkan analisis melalui tools Failure Mode Effect Analysis, lampu peringatan berfungsi penting untuk sebagai monitoring kinerja dan deteksi dini kegagalan sistem.

Keputusan pengemudi untuk tetap menjalankan kendaraan dalam kondisi rem tidak berfungsi optimal dan kondisi gigi transmisi pada posisi netral di jalan menurun mengakibatkan laju kendaraan semakin meningkat sehingga energi kinetik pada saat terjadi tabrakan jauh lebih besar dan meningkatkan keparahan (severity). Hal ini terjadi karena belum adanya program seperti pelatihan, simulasi, briefing yang dijalankan berkala terkait peningkatan kemampuan pengemudi dalam pengambilan keputusan saat emergensi (darurat).

Kecelakaan ini juga diikuti oleh kebakaran yang melibatkan truk flat deck dan dua mobil penumpang. Kebakaran terjadi akibat kerusakan sistem bahan bakar dan tumpahan BBM dari kendaraan yang terdampak tabrakan. Peristiwa kebakaran ini berkontribusi terhadap meningkatnya fatalitas karena beberapa korban yang kemungkinan masih hidup setelah tabrakan tidak dapat diselamatkan.

KNKT menyimpulkan bahwa kemungkinan penyebab kecelakaan adalah kegagalan sistem pengereman akibat kebocoran minyak rem pada roda kanan sumbu 3 yang berdampak pada berkurangnya kemampuan pengereman roda lainnya. Beberapa faktor turut berkontribusi, antara lain tidak tersedianya panel instrumen, konfigurasi sistem pengereman yang rentan kegagalan, lemahnya program pemeliharaan, serta tidak adanya panduan teknis bagi mekanik dan pengemudi

KNKT telah menyampaikan sejumlah rekomendasi kepada Kementerian Koordinator Bidang Infrastruktur dan Pembangunan Kawasan, Kementerian Pekerjaan Umum, Direktorat Jenderal Perhubungan Darat, PT Jasa Marga (Persero) Tbk, PT Tirta Investama selaku pabrik, PT Tirta Varia Inti Pratama selaku distributor, serta PT Tritunggal Mahesa Jaya selaku transportir. Rekomendasi ini mencakup koordinasi lintas sektoral dalam penanganan ODOL, kewajiban program pemeliharaan bagi operator angkutan umum, evaluasi uji berkala kendaraan bermotor, penyusunan standar keselamatan bagi distribusi AMDK, peningkatan pelatihan bagi pengemudi dan mekanik, pengaturan muatan sesuai daya angkut kendaraan, peningkatan keselamatan di jalan tol serta penyempurnaan standar pelayanan minimal jalan tol terkait penanganan kebakaran dan aspek geometrik gerbang tol.

Pada saat laporan final ini diterbitkan, PT Jasa Marga (Persero) Tbk sudah melakukan tindakan keselamatan berupa kajian peningkatan keselamatan dengan konsep forgiving road, dan telah mengimplementasikan sebagian upaya peningkatan keselamatan serta PT Jasa Marga (Persero) Tbk berencana membangun kembali Jalur Penghentian Darurat (JPD) di sekitar lokasi kecelakaan.

KNKT turut menyampaikan belasungkawa yang sedalam-dalamnya kepada keluarga korban kecelakaan serta terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu hingga selesainya proses investigasi. Tidak lupa, KNKT berharap pihak-pihak terkait dapat segera menindaklanjuti rekomendasi-rekomendasi yang telah diberikan dan agar kejadian ini bisa menjadi lesson learned untuk moda transportasi LLAJ ke depannya. Sesuai Peraturan Pemerintah (PP) No. 62 Tahun 2013 tentang Investigasi Kecelakaan, investigasi dilakukan berdasarkan prinsip tidak untuk mencari kesalahan, tidak memberikan sanksi atau hukuman, dan tidak menentukan pihak yang bertanggung jawab menanggung kerugian. Investigasi diselenggarakan untuk mengungkap kecelakaan secara profesional dan independen guna memperoleh data dan fakta penyebab kecelakaan.