JAKARTA – Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) telah menyelesaikan laporan akhir investigasi terkait kasus tabrakan perkeretaapian yang melibatkan KA 350 CL Bandung Raya (rangkaian kereta api penumpang yang diberangkatkan dari stasiun Padalarang dengan tujuan stasiun Cicalengka) dan KA 65A Turangga (rangkaian kereta api penumpang yang diberangkatkan dari Stasiun Banjar dengan tujuan Stasiun Bandung) di KM 181+700 petak jalan St.Cicalengka - St.Haurpugur. Diketahui akibat kecelakaan tersebut sebanyak 4 orang meninggal dunia dan 37 orang mengalami luka-luka.

Kronologi kecelakaan berawal saat KA 350 CL Bandung Raya berangkat dari St.Rancaekek menuju St.Haurpugur pada pukul 05.41 WIB tanggal 05 Januari 2024. Pada pukul 05.46 WIB, terdapat KA 65A Turangga melintas langsung St.Nagreg menuju St.Cicalengka. Pada pukul 05.51 WIB, KA 350 CL Bandung Raya datang dan berhenti di Jalur II St.Haurpugur dan kemudian diberangkatkan kembali pukul 05.56 WIB ke St.Cicalengka. Pukul 05.59 WIB, KA 65A Turangga melintas langsung St.Cicalengka menuju St. Haurpugur. Terjadi tabrakan antara KA 350 CL Bandung Raya dengan KA 65A Turangga di KM 181+700 petak jalan St. Cicalengka – St. Haurpugur.

Berdasarkan rekaman event data logger persinyalan elektrik St. Haurpugur, saat sebelum kecelakaan muncul uncommanded signal berupa pemberian “blok aman” ke arah St. Cicalengka saat sedang berlangsung proses pemberian “warta masuk” KA 121 Malabar di St. Haurpugur dari arah St. Cicalengka. Uncommanded signal tersebut terproses oleh persinyalan elektrik St. Haurpugur kemudian ditampilkan pada layar monitor St. Haurpugur berupa tanda panah kuning ke arah St. Cicalengka yang mengindikasikan bahwa petak jalan ke arah St. Cicalengka aman untuk dilalui KA.

Uncommanded signal tersebut merupakan efek transien tegangan dengan amplitudo sangat tinggi dalam waktu sangat singkat saat operasi pensaklaran relay sistem interface St. Cicalengka saat proses menerima signal dari St. Haurpugur. Efek ini kemungkinan dipengaruhi oleh kondisi pengkabelan serta grounding sistem interface dan peralatan persinyalan blok mekanik St. Cicalengka.

Setelah St. Haurpugur mengirim sinyal “warta lepas” (info berangkat) KA 350 CL Bandung Raya ke St. Cicalengka, indikator blok mekanik St. Cicalengka berubah menunjukkan “Blok Ke HRP” berwarna putih yang mengindikasikan bahwa petak jalan ke arah St. Haurpugur aman  untuk  dilalui  KA. Hal tersebut terjadi karena peralatan blok mekanik bekerja selalu berdasarkan sequence pelayanan dan tidak dapat mengakomodir jika terjadi perbedaan sequence pelayanan info blok yang sudah terjadi sebelumnya. Indikasi aman “Blok Ke HRP” berwarna putih ini menjadi acuan PPKA St. Cicalengka untuk melayani KA 65A Turangga berjalan langsung ke arah St. Haurpugur.

Investigasi tidak menemukan prosedur pelayanan KA yang spesifik terkait hubungan persinyalan blok elektrik - mekanik. Prosedur pelayanan KA yang tertuang di dalam prosedur masing-masing stasiun tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan blok elektrik dengan mekanik. Hal ini juga dapat mempengaruhi proses pengambilan keputusan masing – masing stasiun.

Anomali berupa uncommended signal serupa telah terjadi beberapa kali sejak bulan Agustus 2023. Kondisi tersebut di-reset agar pelayanan KA dapat dilakukan kembali.  Anomali tersebut tidak teridentifikasi sebagai gangguan blok sehingga tidak tercatat dalam laporan gangguan persinyalan. Oleh karena itu, unit yang bertanggung jawab memastikan sistem persinyalan bekerja sebagaimana mestinya tidak mengetahui adanya anomali hubungan blok antara St. Haurpugur – St. Cicalengka.

Kondisi ini menunjukkan kurangnya kesadaran terhadap potensi bahaya yang dapat ditimbulkan dari anomali tersebut. Jika anomali ini tercatat maka potensi bahaya tersebut dapat teridentifikasi lebih awal, sehingga risiko yang ditimbulkan dapat dilakukan penilaian untuk kemudian dikendalikan dan disusun langkah-langkah mitigasinya.

KNKT menyimpulkan bahwa kecelakaan ini terjadi akibat adanya sinyal yang dikirim sistem interface tanpa perintah peralatan persinyalan blok mekanik (uncommanded signal) St. Cicalengka yang terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur. Uncommanded signal tersebut kemudian ditampilkan pada layar monitor St. Haurpugur sebagai indikasi seolah-olah telah diberi "Blok Aman“ oleh St. Cicalengka. Hal ini berdampak pada proses pengambilan keputusan selanjutnya untuk pelayanan KA dari masing-masing stasiun.

Adapun faktor yang berkontribusi pada kasus kecelakaan ini yaitu, ditemukan uncommanded signal dari sistem interface akibat transien tegangan dengan amplitudo sangat tinggi dalam waktu sangat singkat saat operasi  pensaklaran  relay  yang  mungkin  dipengaruhi  oleh  kondisi  pengkabelan  serta  grounding  system  interface dan peralatan

blok mekanik di St.Cicalengka. Uncommanded signal yang terjadi terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur yang kemudian ditampilkan sebagai indikasi telah diberi "Blok Aman" sehingga PPKA St. Haurpugur dapat melanjutkan proses pelayanan rute untuk KA 350 CL Bandung Raya menuju St. Cicalengka.

Terjadinya complacency terhadap masing -masing sistem persinyalan dan confirmation bias mempengaruhi proses pengambilan keputusan PPKA St. Cicalengka dan PPKA St. Haurpugur untuk memberangkatkan KA dari masing-masing stasiun. PDPS baik di St. Haurpugur maupun St. Cicalengka tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan elektrik dengan mekanik, sehingga SOP di kedua stasiun tersebut tidak mewakili keadaan yang sebenarnya. Anomali berupa uncommanded signal yang sebelumnya telah terekam beberapa kali tidak tercatat sebagai gangguan persinyalan sehingga permasalahan tersebut tidak terdeteksi lebih awal.

Guna meningkatkan keselamatan perkeretaapian di Indonesia dan mencegah kecelakaan serupa di masa mendatang, maka KNKT menerbitkan rekomendasi diperuntukkan kepada Direktorat Jenderal Perkeretaapian agar memastikan keandalan sistem interface yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik, memastikan tersedianya prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem

interface yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik, dan meningkatkan pengawasan terhadap pelaksanaan sistem manajemen keselamatan perkeretaapian khususnya terkait sistem pelaporan potensi bahaya serta penilaian dan pengendalian risiko.

Rekomendasi juga ditujukan kepada PT Kereta Api Indonesia (Persero) agar menyusun prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem interface yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik, dan memastikan terlaksananya sistem pelaporan potensi bahaya dan setiap potensi bahaya yang telah diidentifikasi telah dikomunikasikan kepada SDM operasional pelayanan perjalanan kereta api sebagai bagian dari penerapan Sistem Manajemen Keselamatan (SMK) Perkeretaapian.